（ 年度）

一、项目基本情况

奖种： 序号：
  编号：
推荐单位 未设置推荐方式
项目名称 项目名称
公布名
主要完成人 喻正科、杜亮亮、李四、周青、毛丽、余兆安、何娟、方磊、覃薛文、刘密、张健、成笑楠、晏峻峰、易亚乔、吴昭昭、李里、张三、邵先舫、李高峰、陈希、黄上、谭雅莉、谢芳、李丹丹、李高峰、祝益民、谢峥嵘、陈红阳、汪海珍、熊喜悦、王南苏、刘文娥、王若璇、佘志华、易晓利、易丽娟、黄亚娟、毛璟弢、尹胡海、叶子丰、周立武、刘丹卓、王迪、唐继能、易亚乔、黄丽玲、旷翎、谭旭仪、乔宗慧、姜帆、邓芳、景奕瑄、李蕾、徐昀鹏、孙晶晶、柳兰、周小军、夏爱民、梁依琳、简小兰、冯亚兰、龙依萍、张颖、段传、胡珏、魏逍萱、黄骁蒂、熊菁菁、龚亮宇、朱洁、、、、、
主要完成单位 湖南中医药大学、湖南中医药大学、湖南省药品审评与不良 反应监测中心、湖南中医药大学、湖南省省直中医院（湖南中医药高等专科学校附属第一医院）、湖南中医药大学第一附属医院、湖南中医药大学、湖南中医药大学、湖南中医药大学第二附属医院、益阳医学高等专科学校、湖南省中医药研究院附属医院、湖南中医药大学第一附属医院、长沙卫生职业学院、陕西中医药大学、湖南中医药大学第一附属医院
项目密级 定密日期
保密期限(年) 定密机构(盖章)
学科
分类
名称		 1 代码
2 代码
3 代码
所属国民经济行业
所属国家重点发展领域
课题任务来源

具体计划、基金的名称和编号：

已呈交的科技报告编号：
授权发明专利（项） 授权的其他知识产权（项）
项目起止时间 起始：年月日 完成：年月日

二、推荐意见

推荐单位
通讯地址 邮政编码
联 系 人 联系电话
电子邮箱 传　　真

推荐意见：

声明：本单位遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。

 

  法人代表签名：   单位（盖章）
　　年　　月　　日

   年  月  日

三、项目简介

项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况

四、项目详细内容

1、立项背景（相关科学技术状况及存在的问题）

2、详细科学技术内容（总体思路、技术方案、实施效果）

3、该项目与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较（包括存在问题及改进措施）

4、创新点

5、保密要点

6、应用、推广及论文引用情况（在国内外相关领域的作用影响及预期前景）

7、近三年经济效益（选填）

单位：万元人民币

自 然 年 完成单位 其他应用单位
新增销售额 新增利润 新增销售额 新增利润
         
         
         
累 计        

主要经济效益指标的有关说明：

其他经济效益指标的有关说明：
注：新增销售额指完成单位技术转让收入及应用单位应用本项目技术所生产的产品或服务销售额；新增利润指新增销售额扣除相关产品或服务的成本、费用和税金后的余额。

8、社会效益

五、主要知识产权证明目录（不超过10件）

知识产权
类别		 知识产权
具体名称		 国家
（地区）		 授权号 授权
日期		 证书编号 权利人 发明人 发明专利
有效状态
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
　　承诺：上述知识产权用于推荐湖南省中医药科学技术奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。
第一完成人签名：

六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
电子邮箱 办公电话 移动电话
通讯地址 邮政编码
工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
单位性质
参加本项目的起止时间 至

对本项目技术创造性贡献：

曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

本人签名：

　　年　　月　　日　　

 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

　　单位（盖章）

　　年　　月　　日　　

六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
电子邮箱 办公电话 移动电话
通讯地址 邮政编码
工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
单位性质
参加本项目的起止时间 至

对本项目技术创造性贡献：

曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

本人签名：

　　年　　月　　日　　

 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

　　单位（盖章）

　　年　　月　　日　　

六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
电子邮箱 办公电话 移动电话
通讯地址 邮政编码
工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
单位性质
参加本项目的起止时间 至

对本项目技术创造性贡献：

曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

本人签名：

　　年　　月　　日　　

 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

　　单位（盖章）

　　年　　月　　日　　

六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
电子邮箱 办公电话 移动电话
通讯地址 邮政编码
工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
单位性质
参加本项目的起止时间 至

对本项目技术创造性贡献：

曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

本人签名：

　　年　　月　　日　　

 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

　　单位（盖章）

　　年　　月　　日　　

六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
电子邮箱 办公电话 移动电话
通讯地址 邮政编码
工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
单位性质
参加本项目的起止时间 至

对本项目技术创造性贡献：

曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

本人签名：

　　年　　月　　日　　

 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

　　单位（盖章）

　　年　　月　　日　　

六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
电子邮箱 办公电话 移动电话
通讯地址 邮政编码
工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
单位性质
参加本项目的起止时间 至

对本项目技术创造性贡献：

曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
电子邮箱 办公电话 移动电话
通讯地址 邮政编码
工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
单位性质
参加本项目的起止时间 至

对本项目技术创造性贡献：

曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

　　单位（盖章）

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六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
电子邮箱 办公电话 移动电话
通讯地址 邮政编码
工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
单位性质
参加本项目的起止时间 至

对本项目技术创造性贡献：

曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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　　年　　月　　日　　

六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
电子邮箱 办公电话 移动电话
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工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
单位性质
参加本项目的起止时间 至

对本项目技术创造性贡献：

曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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　　年　　月　　日　　

六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
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工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
单位性质
参加本项目的起止时间 至

对本项目技术创造性贡献：

曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

本人签名：

　　年　　月　　日　　

 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
电子邮箱 办公电话 移动电话
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工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
单位性质
参加本项目的起止时间 至

对本项目技术创造性贡献：

曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
电子邮箱 办公电话 移动电话
通讯地址 邮政编码
工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
单位性质
参加本项目的起止时间 至

对本项目技术创造性贡献：

曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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　　年　　月　　日　　

六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
电子邮箱 办公电话 移动电话
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工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
单位性质
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对本项目技术创造性贡献：

曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

　　单位（盖章）

　　年　　月　　日　　

六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
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工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
单位性质
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对本项目技术创造性贡献：

曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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　　年　　月　　日　　

 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

　　单位（盖章）

　　年　　月　　日　　

六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
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工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
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曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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出生年月 出 生 地 民　　族
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技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
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二级单位 党 派
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曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
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技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
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二级单位 党 派
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曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
电子邮箱 办公电话 移动电话
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工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
单位性质
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曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
电子邮箱 办公电话 移动电话
通讯地址 邮政编码
工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
单位性质
参加本项目的起止时间 至

对本项目技术创造性贡献：

曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

本人签名：

　　年　　月　　日　　

 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

　　单位（盖章）

　　年　　月　　日　　

六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
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技术职称 最高学历 最高学位
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参加本项目的起止时间 至

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曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
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技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
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　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
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　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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参加本项目的起止时间 至

对本项目技术创造性贡献：

曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

本人签名：

　　年　　月　　日　　

 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

　　单位（盖章）

　　年　　月　　日　　

六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
电子邮箱 办公电话 移动电话
通讯地址 邮政编码
工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
单位性质
参加本项目的起止时间 至

对本项目技术创造性贡献：

曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

本人签名：

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 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

　　单位（盖章）

　　年　　月　　日　　

六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
电子邮箱 办公电话 移动电话
通讯地址 邮政编码
工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
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参加本项目的起止时间 至

对本项目技术创造性贡献：

曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
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曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
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曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
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曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
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　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
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　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

本人签名：

　　年　　月　　日　　

 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

　　单位（盖章）

　　年　　月　　日　　

六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
电子邮箱 办公电话 移动电话
通讯地址 邮政编码
工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
单位性质
参加本项目的起止时间 至

对本项目技术创造性贡献：

曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

本人签名：

　　年　　月　　日　　

 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

　　单位（盖章）

　　年　　月　　日　　

六、主要完成人情况表

姓　　名 性 别 排　　名 国　　籍
出生年月 出 生 地 民　　族
身份证号 归国人员 归国时间
技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
电子邮箱 办公电话 移动电话
通讯地址 邮政编码
工作单位 行政职务
二级单位 党 派
完成单位 所 在 地
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参加本项目的起止时间 至

对本项目技术创造性贡献：

曾获湖南省中医药科技奖情况：
　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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技术职称 最高学历 最高学位
毕业学校 毕业时间 所学专业
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　　声明：本人同意完成人排名，遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
 
 
 

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 完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
  工作单位声明：该完成人无违纪违规现象，本单位对其被提名无异议。
 
 

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对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：
　　声明：本单位遵守《湖南省中医药科技奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。
 
 
　　法定代表人签名：
 		 　　单位（盖章）
 
　　年　　月　　日　　
  		　　年　　月　　日　　
 

七、主要完成单位情况表

单位名称
排 名 法定代表人 所 在 地
单位性质 传 真 邮政编码
通讯地址
联 系 人 单位电话 移动电话
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八、附件

一、必备附件

1．核心知识产权证明

2．应用证明（模板见附表1）

3．国家法律法规要求审批的批准文件

4．主要论著原件或复印件

5．被他人引用情况检索复印件

6．项目结题证明

7．查新报告

二、其他附件